Guiar el tratamiento anticrisis y monitorizar la evolución
La monitorización VEEGc es fundamental para evaluar la respuesta farmacológica con medicación anticrisis, evitar la iatrogenia y monitorizar la evolución neurológica de los pacientes.
Es importante tener un registro tanto al inicio del tratamiento como cuando se vaya modificando y especialmente en la retirada de la sedación
1 Patrón EEG objetivo tras el inicio del tratamiento
- El objetivo en el EEG tras el inicio de la primera y la segunda línea de tratamiento es el control de las crisis tanto clínicas como eléctricas.
-Generalmente persiste actividad intercrítica en forma de puntas o polipunta onda, aunque ésta debe ser poco frecuente y no cumplir criterios de estatus no convulsivo (Criterios de Salzburgo)
-Puede observarse también descargas de actividad theta rítmica de breve duración (BIRDs) que indican una mayor probabilidad de recurrencia de crisis y por tanto su presencia obliga a una monitorización continua y detallada (Fig 1)
- Con el inicio de los anestésicos no existe un consenso claro para el patrón de EEG al que se debe llegar, planteándose la supresión de la actividad crítica versus patrón brote-supresión. El más aceptado es el de supresión de la actividad crítica, especialmente si hay posibilidad de realizar monitorización prolongada vEEG. En el caso de disponer únicamente de EEG intermitente, es preferible alcanza un patrón de brote-supresión (Fig 2) . Si se consigue mantener un EEG libre de crisis durante 12-24 horas, se puede ir reduciendo el tratamiento lentamente siempre monitorizado con EEG.
2 Patrones VEEG y fármacos (poner figuras)
-Con la inducción anestésica (propofol, barbitúricos e iso/sevoflurano) se observan cambios en el EEG dependiendo del grado de sedación consistente en un aumento de ritmos rápidos, seguido de ondas lentas y posteriormente brote supresión y EEG isoeléctrico o suprimido. (Fig 2)
-Las benzodiacepinas aumentan los ritmos rápidos, observándose actividad beta difusa.
-Con ketamina se describe un patrón diferente caracterizado por la aparición de ritmos rápidos en el rango gamma y actividad lenta delta, así como aumento en frecuencias theta y descenso en alfa y beta. (Fig 3)
-Un patrón de brote-supresión puede observarse tras la administración de propofol, barbitúricos y iso/sevoflurano, y también con fármacos como baclofeno, ifosfamida y cefepime.
-Pueden aparecer patrones periódicos (GPDs) en relación con la retirada de algunos fármacos como el pentobarbital y en menor medida propofol y midazolam, lo que se ha relacionado con un estado transitorio de encefalopatía y es importante diferenciar de la reaparición del EE. (fig 4)
3. Patrones VEEG en la retirada de sedación
-Al ir reduciendo la medicación: debemos atender a los siguientes datos:
cambios clínicos
reaparición de crisis clínicas
reactividad de la actividad de fondo
amplitud la actividad de fondo
aparición de ritmos fisiológicos tanto en vigilia como en sueño
reaparición de actividad epileptiforme
-valorar persistencia
-valorar frecuencia, <2,5 o >2,5
-ritmicidad
-asociación a componentes plus (ritmos rápidos superpuestos a descargas periódicas o actividad delta rítmica) (Fig 5)
-Tener en cuenta que con los anestésicos pueden observarse patrones periódicos tipo GPDs con morfología trifásica de forma transitoria
-Seguir los criterios de Salzburgo en caso de sospecha de EENC
-Propuesta de esquema de retirada /criterios para retirar o mantener sedación (ver fig)
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Continuar retirada
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Parar retirada y optimizar MACs
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Parar retirada y reintroducir sedación
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CONTINUAR RETIRADA |
PARAR RETIRADA OPTIMIZAR MACS |
RETIRADA SUSPENDIDA REINTRODUCCIÓN 3ª LÍNEA |
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1.Mejoría clínica 2.Ausencia de actividad epileptiforme 3.Mejoría de la actividad de base 4. Puntas o descargas periódicas<1Hz sin clínica 5.Actividad delta rítmica sin descargas periódicas y sin clínica asociada 6. Una crisis en periodos de tres horas durante 12-24 horas +disminución global de la frecuencia de crisis 7. Encefalopatía epiléptica retorno a situación basal a una frecuencia como basal |
1.Puntas / descargas periódicas 1-2.5 Hz evaluando a las 6 horas **Mejoría de la frecuencia de puntas durante 6- 12 horas reanudar retirada
2. Dos crisis en periodos de tres horas durante 12 h pero que mejore la frecuencia previa de crisis
Barbitúricos -> aumento de puntas y descargas periódicas y períodos de observación más largos (24 h)
Si los patrones se relacionan con estimulación. intentar reducirla al mínimo para observar evolución |
1.Reaparición del patrón basal de EE 2. Tres o más crisis en periodos de 3 horas. Puntas o descargas periódicas> 3 Hz Puntas o descargas periódicas> 1 Hz con una clara evolución en una región o un incremento en la frecuencia sin relación con ningún estímulo y sin mejoría de la actividad de base durante 6 h |
Fig 1: BIRDS
Fig 2: brote suppression
Fig 3: Patrones asociados al tratamiento con Ketamina
Fig 3. A: antes del inicio de tratamiento con Ketamina
Fig 3. B tras iniciar tratamiento con ketamina (bolo 50 mg)
Fig 4: GPDs y brote suppression
Fig 5. LPDS con ritmos rápidos superpuestos (LPDs plus)
